Business Case: Wenn Healthcare Claims liegen bleiben und was das kostet

Willkommen zur neuen Ausgabe von Business Case. Hier beleuchten wir jeden Monat ein konkretes Problem aus dem Bereich Business Process Management und entwickeln praxisnahe Lösungsansätze.

Diesmal geht es um die Krankenversicherungsbranche – genauer gesagt um Verzögerungen bei der Bearbeitung von Claims. Das Thema ist nicht nur operativ relevant, sondern hat auch erhebliche finanzielle und regulatorische Konsequenzen.

Was hinter dem Claims-Backlog steckt

Nehmen wir als Beispiel einen Versicherer, der monatlich 10.000 Claims bearbeitet.
Die durchschnittliche Bearbeitungszeit ist von 7 Tagen auf 11 Tage gestiegen. Eine Erhöhung um vier Tage mag gering erscheinen, hat aber deutliche Auswirkungen.

Regulatorisch gilt: Claims müssen innerhalb festgelegter Fristen abgeschlossen werden. In diesem Fall kostet jeder verspätete Claim 500 Euro pro Tag. Für ein Unternehmen mit mehreren Tausend Vorgängen im Monat ergibt sich daraus ein erhebliches finanzielles Risiko.

Neben der Einhaltung gesetzlicher Vorgaben ist die pünktliche Bearbeitung von zentraler Bedeutung für das Vertrauen der Kundinnen und Kunden. Für Patientinnen, Patienten und Leistungserbringer beeinflusst der Zeitpunkt der Erstattung unmittelbar Liquidität, Planung und Zufriedenheit.

Die Folgen der Verzögerung

Finanzielle Auswirkungen

Verspätete Claims sind nicht nur ein organisatorisches Problem, sondern wirken sich direkt auf die Gewinn- und Verlustrechnung aus. 500 Euro pro verspätetem Tag und Claim, multipliziert mit Tausenden Fällen, führen schnell zu hohen Zusatzkosten.

Operative Belastung

Ein wachsender Rückstau bedeutet mehr Druck auf die Mitarbeitenden. Der Bearbeitungsstapel wächst, Fristen rücken näher, und Prozesse wie Dokumentenprüfung oder fachliche Prüfung geraten ins Stocken – insbesondere, wenn noch viel manuell abgewickelt wird.

Reputationsrisiko

Versicherte und Partner erwarten Verlässlichkeit. Wiederholte Verzögerungen können zu Unzufriedenheit und Vertrauensverlust führen. Wettbewerber, die schneller arbeiten, gewinnen in solchen Situationen leicht an Attraktivität.

Finanzielle Risiken im Überblick

Ein Rechenbeispiel:

• Monatliches Volumen: 10.000 Claims
• Anteil verspäteter Claims: 40 % = 4.000 verspätete Fälle
• Durchschnittliche Verspätung: 4 Tage
• Strafe pro Tag und Claim: 500 €

Berechnung:
4.000 × 4 × 500 € = 8.000.000 € Strafzahlungen im Monat

Wird der Anteil verspäteter Claims durch Automatisierung auf 10 % gesenkt, ergibt sich:
1.000 × 4 × 500 € = 2.000.000 € – eine monatliche Einsparung von 6 Millionen Euro.

Dieses Beispiel verdeutlicht, wie dringend Prozessoptimierung im Bereich Healthcare Claims Management sein kann.

Lösungsansätze für eine effizientere Bearbeitung

1. Straight-Through Processing (STP) für einfache Fälle

Routine-Claims mit klaren Entscheidungsregeln können vollständig automatisiert werden. Das verringert den Arbeitsaufwand und verkürzt die Durchlaufzeiten.

2. AI-gestützte Claims-Triage

Mithilfe von Machine Learning lassen sich Claims direkt beim Eingang hinsichtlich Komplexität und Risiko bewerten. Einfache Fälle werden automatisch bearbeitet, komplexere gehen an spezialisierte Fachkräfte. So werden Ressourcen gezielt eingesetzt.

3. Parallele Dokumentenprüfung

Dokumentenprüfungen können parallel zur Erfassung des Claims erfolgen. Durch den Einsatz von OCR (Optical Character Recognition) lassen sich Unterlagen schneller und präziser verifizieren, wodurch Engpässe reduziert werden.

Food for Thought

Eine Erhöhung der Bearbeitungszeit um wenige Tage kann in einem Umfeld mit hohem Volumen erhebliche Mehrkosten verursachen und die Kundenzufriedenheit beeinträchtigen.

Die zentrale Frage lautet: Welcher Prozess in deinem Unternehmen könnte ein ähnliches Risiko darstellen? Oft bleiben solche Engpässe unbemerkt, bis sie hohe Kosten verursachen.

In nahezu allen Branchen gilt: Die Kosten des Nichtstuns übersteigen langfristig die Kosten einer gezielten Prozessverbesserung.

Fazit

Der Claims-Backlog im Healthcare-Bereich zeigt, wie schnell sich operative Schwächen zu ernsten finanziellen und reputationsbezogenen Risiken entwickeln können.

Mit Ansätzen wie STP, AI-gestützter Triage und paralleler Dokumentenprüfung lassen sich Verzögerungen abbauen, Kosten senken und die Servicequalität steigern.

Für Führungskräfte besteht die Aufgabe darin, nicht nur bestehende Probleme zu lösen, sondern potenzielle Engpässe frühzeitig zu erkennen und zu verhindern. Prävention ist im Process Management ebenso entscheidend wie in der Medizin.

FAQ

Was ist ein Claims-Backlog im Healthcare-Bereich?

Ein Claims-Backlog entsteht, wenn mehr Versicherungsansprüche zur Bearbeitung anstehen, als im regulären Arbeitsablauf bewältigt werden können. Das führt zu Verzögerungen bei Erstattungen und erhöht den operativen Druck.

Warum sind Verzögerungen bei der Bearbeitung von Healthcare-Claims problematisch?

Solche Verzögerungen können zu hohen Strafzahlungen, Liquiditätsengpässen bei Leistungserbringern und sinkender Kundenzufriedenheit führen.

Wie teuer können Bearbeitungsverzögerungen für Versicherer werden?

Die Kosten können je nach Strafe pro verspätetem Claim schnell in die Millionen gehen. Beispiel: Bei 500 € pro Tag und Claim kosten 4.000 verspätete Claims mit je 4 Tagen Verzögerung rund 8 Millionen Euro.

Was verursacht Verzögerungen bei der Claims-Bearbeitung?

Typische Ursachen sind manuelle Dokumentenprüfung, fehlende Automatisierung, ineffiziente Triage von Claims und zu geringe Personalressourcen in Spitzenzeiten.

Wie können Versicherer Claims-Backlogs reduzieren?

Mögliche Ansätze sind Straight-Through Processing (STP) für einfache Fälle, AI-gestützte Triage und parallele Dokumentenprüfungen während der Erfassung.

Was bedeutet Straight-Through Processing (STP)?

STP bezeichnet die vollautomatische Bearbeitung von Transaktionen vom Eingang bis zum Abschluss ohne manuelles Eingreifen. Das verkürzt die Bearbeitungszeit insbesondere bei Routinefällen deutlich.