Willkommen zur neuen Ausgabe von Business Case. Hier beleuchten wir jeden Monat ein konkretes Problem aus dem Bereich Business Process Management und entwickeln praxisnahe Lösungsansätze.
Diesmal geht es um die Krankenversicherungsbranche – genauer gesagt um Verzögerungen bei der Bearbeitung von Claims. Das Thema ist nicht nur operativ relevant, sondern hat auch erhebliche finanzielle und regulatorische Konsequenzen.
Nehmen wir als Beispiel einen Versicherer, der monatlich 10.000 Claims bearbeitet.
Die durchschnittliche Bearbeitungszeit ist von 7 Tagen auf 11 Tage gestiegen. Eine Erhöhung um vier Tage mag gering erscheinen, hat aber deutliche Auswirkungen.
Regulatorisch gilt: Claims müssen innerhalb festgelegter Fristen abgeschlossen werden. In diesem Fall kostet jeder verspätete Claim 500 Euro pro Tag. Für ein Unternehmen mit mehreren Tausend Vorgängen im Monat ergibt sich daraus ein erhebliches finanzielles Risiko.
Neben der Einhaltung gesetzlicher Vorgaben ist die pünktliche Bearbeitung von zentraler Bedeutung für das Vertrauen der Kundinnen und Kunden. Für Patientinnen, Patienten und Leistungserbringer beeinflusst der Zeitpunkt der Erstattung unmittelbar Liquidität, Planung und Zufriedenheit.
Verspätete Claims sind nicht nur ein organisatorisches Problem, sondern wirken sich direkt auf die Gewinn- und Verlustrechnung aus. 500 Euro pro verspätetem Tag und Claim, multipliziert mit Tausenden Fällen, führen schnell zu hohen Zusatzkosten.
Ein wachsender Rückstau bedeutet mehr Druck auf die Mitarbeitenden. Der Bearbeitungsstapel wächst, Fristen rücken näher, und Prozesse wie Dokumentenprüfung oder fachliche Prüfung geraten ins Stocken – insbesondere, wenn noch viel manuell abgewickelt wird.
Versicherte und Partner erwarten Verlässlichkeit. Wiederholte Verzögerungen können zu Unzufriedenheit und Vertrauensverlust führen. Wettbewerber, die schneller arbeiten, gewinnen in solchen Situationen leicht an Attraktivität.
Ein Rechenbeispiel:
Berechnung:
4.000 × 4 × 500 € = 8.000.000 € Strafzahlungen im Monat
Wird der Anteil verspäteter Claims durch Automatisierung auf 10 % gesenkt, ergibt sich:
1.000 × 4 × 500 € = 2.000.000 € – eine monatliche Einsparung von 6 Millionen Euro.
Dieses Beispiel verdeutlicht, wie dringend Prozessoptimierung im Bereich Healthcare Claims Management sein kann.
Routine-Claims mit klaren Entscheidungsregeln können vollständig automatisiert werden. Das verringert den Arbeitsaufwand und verkürzt die Durchlaufzeiten.
Mithilfe von Machine Learning lassen sich Claims direkt beim Eingang hinsichtlich Komplexität und Risiko bewerten. Einfache Fälle werden automatisch bearbeitet, komplexere gehen an spezialisierte Fachkräfte. So werden Ressourcen gezielt eingesetzt.
Dokumentenprüfungen können parallel zur Erfassung des Claims erfolgen. Durch den Einsatz von OCR (Optical Character Recognition) lassen sich Unterlagen schneller und präziser verifizieren, wodurch Engpässe reduziert werden.
Eine Erhöhung der Bearbeitungszeit um wenige Tage kann in einem Umfeld mit hohem Volumen erhebliche Mehrkosten verursachen und die Kundenzufriedenheit beeinträchtigen.
Die zentrale Frage lautet: Welcher Prozess in deinem Unternehmen könnte ein ähnliches Risiko darstellen? Oft bleiben solche Engpässe unbemerkt, bis sie hohe Kosten verursachen.
In nahezu allen Branchen gilt: Die Kosten des Nichtstuns übersteigen langfristig die Kosten einer gezielten Prozessverbesserung.
Der Claims-Backlog im Healthcare-Bereich zeigt, wie schnell sich operative Schwächen zu ernsten finanziellen und reputationsbezogenen Risiken entwickeln können.
Mit Ansätzen wie STP, AI-gestützter Triage und paralleler Dokumentenprüfung lassen sich Verzögerungen abbauen, Kosten senken und die Servicequalität steigern.
Für Führungskräfte besteht die Aufgabe darin, nicht nur bestehende Probleme zu lösen, sondern potenzielle Engpässe frühzeitig zu erkennen und zu verhindern. Prävention ist im Process Management ebenso entscheidend wie in der Medizin.
Ein Claims-Backlog entsteht, wenn mehr Versicherungsansprüche zur Bearbeitung anstehen, als im regulären Arbeitsablauf bewältigt werden können. Das führt zu Verzögerungen bei Erstattungen und erhöht den operativen Druck.
Solche Verzögerungen können zu hohen Strafzahlungen, Liquiditätsengpässen bei Leistungserbringern und sinkender Kundenzufriedenheit führen.
Die Kosten können je nach Strafe pro verspätetem Claim schnell in die Millionen gehen. Beispiel: Bei 500 € pro Tag und Claim kosten 4.000 verspätete Claims mit je 4 Tagen Verzögerung rund 8 Millionen Euro.
Typische Ursachen sind manuelle Dokumentenprüfung, fehlende Automatisierung, ineffiziente Triage von Claims und zu geringe Personalressourcen in Spitzenzeiten.
Mögliche Ansätze sind Straight-Through Processing (STP) für einfache Fälle, AI-gestützte Triage und parallele Dokumentenprüfungen während der Erfassung.
STP bezeichnet die vollautomatische Bearbeitung von Transaktionen vom Eingang bis zum Abschluss ohne manuelles Eingreifen. Das verkürzt die Bearbeitungszeit insbesondere bei Routinefällen deutlich.